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对校园伤害事故归责及校方责任险理赔相关问题的探究与思考
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加入时间:2012-11-22 17:02:22 点击数:3706
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对校园伤害事故归责及

校方责任险理赔相关问题的探究与思考

刘纯德

    校方责任险是我国教育行业第一个由国家政府部门联合发文推行的政策性商业保险。旨在完善校园伤害事故风险管理机制,加强平安校园建设,维护社会和谐稳定,促进学生素质的提高和教育改革的健康发展。近几年来,全国各地认真贯彻落实国家和地方的相关文件精神,积极推行校方责任保险,基本实现义务教育阶段学校校方责任险的全面覆盖。应该说校方责任保险是商业保险诸多责任保险产品中做得最为成功的保险项目之一。为把这项政府推动、政策支持、惠及民生、利教利生的工作做得更好,根据近年来校园伤害事故的种种不同情形,本文力图对校方责任险的归责及赔偿中的技术操作问题与大家一起进行进一步的研究和探讨,以达到依法依规,充分保障学校和学生的合法权益,减少理赔矛盾纠纷,建设平安校园,营造和谐社会之目的。

    一、校方责任险的释义

    责任保险是指以被保险人对第三者依法应承担的经济赔偿责任为保险标的保险产品。校()方责任保险是以被保险人(学校)对第三者(注册学生)依法应承担的经济赔偿责任为保险标的保险。也就是说在保险期间内,在中华人民共和国境内(港澳台地区除外),在被保险人(学校)的在校活动中或由被保险人统一组织或安排的活动过程中,因被保险人疏忽或过失,导致学生的人身伤亡,依法应由被保险人承担的经济赔偿责任,可由校方责任险赔偿。

    二、校园伤害事故归责的法规依据

    国家《教育部 财政部 中国保险监督管理委员会关于推行校方责任保险完善校园伤害事故风险管理机制的通知》(教体艺[2008]2),关于校方责任险制度的基本原则中,对责任范围是这样表述的:“校方责任保险基本范围包括因校方责任导致学生人身伤害,依法应由校方承担的经济赔偿责任,具体可参照《学生伤害事故处理办法》(教育部12号令)规定的事故责任类型,由各省、自治区、直辖市结合当地实际情况确定。”

    《学生伤害事故处理办法》第九条,详细列举了学生伤害事故,学校依法应当承担相应责任的十二种情形,第十条至第十四条,则列举了学生伤害事故学校不承担责任,减轻责任的各种情形,并明确了承担相应责任的主体。各承保保险公司依据《学生伤害事故处理办法》及相关法律法规,制定了校()方责任保险条款,并对保险责任、除外责任进行细化。应该说,校方责任险的归责依据是比较明确的,但在实际执行中,由于《学生伤害事故处理办法》只是一个单纯的教育部令,很难被社会各阶层所接受并广泛认同,而保险公司又往往站在公司利益最大化的立场上尽量推卸或弱化校方责任保险理赔责任,因而在校园伤害事故中,往往会出现家长往学校头上推责,保险公司从学校身上推责的现象,造成家长与学校,学校与保险公司之间的矛盾和纠纷,有的甚至酿成社会矛盾事件。

    2010年,《中华人民共和国侵权责任法》正式颁布实施。同年1213日,教育部第28次部长办公会审议通过了《教育部关于修改和废止部分规章的决定》,其中将《学生伤害事故处理办法》第八条修改为:“发生学生伤害事故,造成学生人身损害的,学校应当按照《中华人民共和国侵权责任法》(以下简称《侵权责任法》)及相关法律、法规的规定,承担相应的民事责任。修改后的《学生伤害事故处理办法》明确了与侵权责任法的关系,从实质上确定了校园人身伤害事故要遵循《侵权责任法》的责任认同原则。《侵权责任法》共1292条,其中第七条、第十六条、第二十四条、第三十二条、第三十七条与教育息息相关,特别是第三十八条、第三十九条、第四十条对伤害事故学生处理责任划分做了明确规定,从法律层面加大了对未成年人的保护力度,同时,对学生伤害事故责任构成、认定和纠纷处理提供了社会各个部门共资借鉴的法律依据。

    第一、推定责任。所谓推定责任,就是根据法律规定推定行为人有过错,行为人不能证明自己没有过错的,应当承担侵权责任”。《侵权责任法》第三十八条规定:“无民事行为能力人在幼儿园、学校或者其它教育机构学习、生活期间受到人身损害的,幼儿园、学校或者其它教育机构应当承担责任,但能够证明尽到教育、管理职责的,不承担责任。"根据《侵权责任法》这一规定,无民事行为能力(不满10周岁未成年人或者不能辨别自己行为的精神病人)的学生伤害事故,首先推定学校应当承担责任,除非学校能够举证证明白己没有过错,即尽到了教育、管理职责,不用承担责任,否则学校不能免责。同样的道理,保险公司在处理同类校园人身伤害事故案件时,应依法按推定责任进行事故责任赔偿,除非保险公司能举证学校不应承担赔偿责任,或只能承担部分赔偿责任,才能据以免除或降低赔偿责任。

    第二、过错责任。《侵权责任法》第三十九条规定:“限制民事行为人在学校或其它教育机构学习,生活期间受到人身伤害,学校或其它教育机构未尽到教育、管理职责的,应承担责任。”即限制民事行为(10周岁以上,18周岁以下的未成年人或者不能完全辨认自己行为的精神病人)学生的校园伤害赔偿案件中,适用的是过错原则。在举证责任上,遵循“谁主张,谁举证”的规则,保险公司可协同学校对学校是否尽到教育、管理职责承担举证责任,学校未尽到教育、管理职责的,应承担赔偿责任。学校法定的赔偿责任亦即保险公司的保险赔偿责任。

    第三、补充责任。《侵权责任法》第四十条规定:“无民事行为能力或者限制民事行为人在幼儿园、学校或者其它教育机构学习、生活期间,受到幼儿园、学校或者其它教育机构以外的人员人身损害的,由侵权人承担侵权责任;幼儿园、学校或者其它教育机构未尽到职责的,承担相应的补充责任。”按此规定,对于未成年学生遭受第三人人身伤害的责任承担问题,第一责任人为实施侵权的校外人员,当学校有过错的情况下,学校就成为承担补充责任的第二责任人,承担相应的赔偿责任。在这种情况下,学校大多承担次要责任。这里要着重说明的是:此处明确界定了侵权人的主体范围为“幼儿园、学校或者其它教育机构以外的人员”即不包含学校的其他学生或教职员工。也就是说,当侵权的第三人是学校的其他学生或教职员工时,学校即便是承当补充责任的第二责任人,其承担的相应赔偿责任更大,甚至可以是主要责任。

    上述三种责任认定方法,是《侵权责任法》关于责任主体的特殊规定,是加大对未成年人保护力度。我们在理解和执行法律的过程中,要吃透和尊重法律的实质,要坚持实事求是的精神,才能维护法律的公平正义。在处理学生伤害事故过程中,要把握“主观过错、违法行为、损害后果、因果关系”四个要素。也就是说,在校园伤害事故中,只有因为学校的主观过错、学校或其工作人员的违法行为造成的,且这种过错和行为造成了损害后果,同学生伤害事故构成了因果关系的前提下才承担责任,而并非只要发生在校园内的一切伤害事故都要由学校承担责任。学校有多大过失,就承担多少份额的赔偿责任,而并非伤害事故的一切赔偿责任。只有学校依法承担经济赔偿责任的部分,校方责任险才能予以赔偿。而并非一切损失都要赔偿。

    目前,校方责任险在责任认定问题上,纠纷较多、矛盾颇为突出。集中表现于五种类型的人身伤害事故:一是学生斗殴造成的人身伤亡;二是来自于校外的突发性侵害造成的人身伤亡;三是学生的自残、自杀行为;四是节假日补课、放学途中和寄宿制学校学生外出造成的意外伤害事故;五是学生体质特异发生突发性死亡等等。不管是哪一种情形的伤害事故,用教条主义方法,照搬保险条款,对某一行为进行一概肯定和一概否定,都是违背《侵权责任法》的根本法则的。学校有没有责任、有多大责任,都要根据事故本身的客观实际来判定。在事故归责判定上,首先,要抓住一个关键要素,这就是被侵权人的行为能力要素,即法定民事责任年龄要素。不满lo周岁未成年人为无民事行为能力人;10周岁以上,18周岁以下的未成年人为限制民事行为能力人;l8周岁以上为完全民事行为能力人。根据《侵权责任法》的归责原则,在校园正常人身伤害事故中,被侵权人的行为能力要素是判定学校有无责任及其责任大小的重要因素之一。其次,要实事求是地判定校园人身伤害事故与学校、教师及工作人员教管行为的因果关系。有因果关系,则学校有责任;因果关系大,则学校责任大;因果关系小,则学校责任小;无因果关系,则学校无责任。第三,要认真区别导致事故的行为要素。诸如:把教育教学活动与实习实训活动相区别;把体育教学课与体育竞技运动相区别;把学生节假日自行滞校、到校与学校组织补课及其它活动相区别;把监护人过错与学校管理过错相区别;把学校间接责任与直接责任相区别等等。切实做到学校有责不推责,学校无责不揽责,做到客观公正、实事求是。根据上述判定原则,我们再来分析一下,经常发生定责纠纷的几种情形如何判定和归责。

    在判定学生斗殴造成人身伤亡事故责任时,首先要弄清楚学生的年龄段,属于无民事行为能力人、限制民事行为能力人,还是属于完全民事行为能力人。如果属于前两种,学校肯定应当承担相应责任,后者则不一定。其次,要分析学生斗殴发生时的情形,与学校、教师及其员工的教管行为有无因果关系,如果有,学校肯定应当承当相应责任;如果没有,学校则不应承担或减轻承担责任。

    对于来自于校外的突发性侵害造成的人身伤害事故,学校没有过失的,由侵害行为人依法承担民事经济赔偿责任。学校在管理或行为上存在疏漏和过失的,尤其是对未成年人管理存在疏漏和过失的,应当承担相应的补充责任。

    学生自残、自杀行为,如果行为人属于完全民事行为能力人,且自残、自杀行为与学校、教师及其它工作人员的教育、管理行为无关,则学校不应承担责任。如果行为人属于无民事行为能力或限制民事行为能力人,按法律规定,推定学校有过错,学校不能证明自己没有过错的,应当承担相应民事责任。如果行为人的自残、自杀行为是因学校管理、教师或工作人员的教育方法失当或体罚行为造成,则应根据过失行为情节承担相应侵权责任。

    学生上学、放学、返校、离校途中、学生自行外出或者擅自离校期间发生的人身伤害事故,如果学校行为并无不当,不承担事故责任,但如果是发生在节假日学校补课,或学校组织活动的上学、放学途中的事故,或是寄宿制农村中小学未成年学生由于学校管理不善导致的学生私自外出、擅自离校造成的伤害事故,学校应当按照法律法规规定承当相应责任。

    学生由于特异体质发生的突发性伤害事故,如果学生或其监护人未告知学校、学校不知道或者难于知道的,学校不承担责任。但如果学生或其监护人己告知学校,或学校已经发现学生体质特异,而未采取防护措施导致的伤害事故,学校应当承担责任。

    虽然导致学生伤害事故的风险因素错综复杂,但只要我们尊重法律原则,本着实事求是、客观公正的精神,是完全可以避免不必要的矛盾和纠纷的。

    三、校方无过失责任险的责任范围和赔偿原则

    由于校()方责任保险产品在设计上存在费率偏低,保障程度偏高的缺陷,导致保险公司在理赔上往往不能充分履行保险赔偿责任,不足以化解学校越来越重的经济赔偿责任风险。我们设计和推行校()方无过失责任险,是将该产品作为校方责任险的重要补充,力图通过投保校方无过失责任险,分担学校因为校园学生伤害事故的无过失责任,达到营造和谐平安校园的目的。但从近年全国各地反映的情况看,保险公司在履行校方无过失责任险赔偿义务时,有所折扣,未能充分体现校()方无过失责任险的保障功能,挫伤了学校的投保积极性。

    第一、校()方无过失责任险的责任范围。“学校投保了校方无过失责任险后,学生在校园内或在学校统一组织的校()活动中及学生在学校监管时空范围内,学校履行了相应职责,行为并无不当,管理并无过失,但又必须承担一定无过失责任,或经当地法院判决及仲裁机构裁决应由学校承担责任的相关事故和案件,保险人均应依据约定负责赔偿。”虽然承保公司对上述表述在条款中用具体化的文字形式加以限制,诸如:1、自然灾害;2、学生体质特异;3、来自校内外的突发性侵害;4、学生自身行为(平安公司条款),但这些限制并不影响校()方无过失责任险保险责任的内涵。如果用一句话表述,可以概括为:凡在校()和学校监管时空内所发生学生伤害事故,校方行为虽无不当,管理亦无过失,但又必须承担一定无过失责任的,保险人均应按约定负责赔偿。尤其对无民事行为能力和限制民事行为能力的未成年人更是责无旁贷。

    第二、校方无过失责任险的赔偿原则。在校方无过失责任保险赔偿中,一是要坚持诚实信用原则,即坚持按保险合同约定履行赔偿责任和义务;二是校方责任险适用补偿原则,即校方责任险赔偿项目中,赔偿金额不足部分,可由校方无过失责任险项下予以补偿。这样,学校才可以通过投保校方无过失责任险,充分化解学校责任风险带来的经济赔偿损失。

    四、校方责任保险的赔偿项目及计算依

    《侵权责任法》第十六条规定:“侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用,以及误工减少的收入。造成残疾的,还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的,还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”这个规定,实际列明了人身伤害的赔偿项目。与这些赔偿项目相对应的赔偿标准和计算方法,通常依据《最高人民法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《司法解释》)执行。这些项目和计算标准,我们应在同保险公司的合作协议中作为专门条款予以列明。还要说明的是伤残赔偿金与死亡赔偿金部分的执行标准,依据《侵权责任法》的规定,应实行同命同价,不能划分为城镇和农村两个不同标准予以赔偿。

    此外,根据《保险法》的相关规定,各地还应根据实际情况就校方责任险出险事故中的财产损失、法律费用和事故发生后的合理的、必要的施救费用等项目的赔偿责任与保险公司进行约定。并在《校方责任保险服务手册》中有明确记录,可供各级各类学校借鉴使用。

    目前在校方责任险赔偿项目和计算标准中,矛盾和问题较为突出的是医疗费适用医保目录、补偿原则使用、后续治疗费的认定、精神损害赔偿等四个方面。

    关于校方责任险的医疗费用是否适用医保目录问题,答案是肯定的,校方责任险中的医疗费用不适用医保目录。第一,校方责任险承保的是学校在学生伤害事故中应当承担的民事经济赔偿责任,而民事经济赔偿责任是不因为医保目录的承认与否而消长的,这是《民法》规定的原则所在。第二,《侵权责任法》对医疗费赔偿的表述是“应当赔偿医疗费”,并未讲到适用医保目录。第三,《最高人民法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》对医疗费赔偿的表述是:“医疗费的赔偿数额,按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定”。这里“实际发生的数额”从实质上排除了医保目录。

    关于补偿原则的使用问题。“补偿原则”是《保险法》规定的、国内外保险行业普遍使用的基本原则之一。保险是一种互助共济的公益行为,是聚百家之财,解一家之忧的社会保障行为。投保人不能通过购买保险获利,保险人借助补偿原则规避保险道德风险。因此,在各类重复投保的商业保险中,只有死亡和残疾适用给付原则,因为生命是无价的,其他保障项目一律适用补偿原则。也就是说:当校方责任保险与其它商业保险发生重复保险时,保险公司可按照保险合同的最高责任限额与所有有关保险合同的最高责任限额总和的比例,承担相应比例的赔偿责任。

    关于后续治疗费的认定和赔付方式问题。《侵权责任法》明确规定应赔偿“为治疗和康复支付的合理费用。”何为合理费用呢?最高人民法院的《司法解释》是这样表述的:“器官功能恢复训练所必要的康复费,适当的整容费以及其它后续治疗费,赔偿权利人可以待实际发生后另行诉讼。但根据医疗证明或者鉴定证明结论确定必然发生的费用,可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。"目前,保险公司往往采取前款规定予以推诿。但《司法解释》所指的“另行诉讼”主要指通过诉讼进入司法程序的人身伤害事故,但校方责任险的赔偿案件并非都要通过司法程序解决,因而学生伤害事故的后续治疗费,宜采取“医疗证明或鉴定结论确定必然发生的费用,与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”以避免矛盾和纠纷的重复发生。

    关于精神损害赔偿问题。各保险公司关于校方责任保险产品的条款中,均把精神损害赔偿列入责任免除项目。但《侵权责任法》第二十二条规定:“侵害他人人身权益,并造成他人严重精神损害的,被侵权人可以请求精神损害赔偿。”鉴于校方责任保险案件所涉学生人身伤害事故基本属于过失责任事故,我们不主张精神损害赔偿。但如果因伤害事故,造成受害人的严重精神损害,且通过仲裁或司法认定的还是应予赔偿。

    五、校方责任险疑难纠纷案件的处理办法和途径

    校方责任险整体运行情况是好的,在理赔处理过程中,出现一些疑难纠纷案件也十分正常,问题是对于不断出现的疑难纠纷案件,我们要以积极的态度、妥善的办法、合法的途径及时予以解决,以免影响校方责任保险的健康发展和社会安定和谐。其主要途径有下列三个方面。

    第一、调解协商。各地反映上来的学生伤害事故在经济赔偿责任的认定上,基本都是通过地方政府、人民调解委员会、学校和学生家长协商解决。而协商一致的赔款基本都由学校支付,很少能得到保险公司的普遍认可和足额赔付。这里有一个非常重要的因素,就是忽略了两个重要的主体,一是司法机关主体,二是履行赔偿义务的保险人主体。各地报送的索赔协议材料中,有各级政府负责人、学校代表、学生家长参加并签字,唯独没有司法机关和保险公司负责人签字,通常缺乏法律的权威性和保险人的认同性,所以在任何协商调解活动中,我们都应该聘请司法机关和保险公司代表参与调解,才能在调解后依法承担赔偿责任。

    第二、仲裁。在通过多次协商,不能达成赔偿协议的情况下,投保人可以申请仲裁机构进行仲裁,仲裁机构的裁决意见,就是保险公司应该承担的保险赔偿责任。这种途径比司法程序简单、快捷。

    第三、进入司法程序。这是解决疑难纠纷案件纠纷最彻底、最有效的办法。对于那些久拖不决、协商不拢,仲裁不了的疑难纠纷案件,学校可以向法院提起赔偿诉讼,一般情况下法院判决的结果,即是保险公司据以赔付的结果。我们不主张事事打官司,但必要时,也应该拿起法律武器保护自己的权益。

总之,全面推行校方责任险,是贯彻执行党中央、国务院、各级政府关心青少年健康成长,落实科学发展观、构建和谐社会、建设“和谐中国”的重要举措,是构建学校风险管理服务体系的重要环节,我们要认真学习政策法规,不断地规范行为,努力地搞好服务,有效地维护学校的教育秩序和学生保障权益,为我国教育的改革发展作出更加积极的贡献。

                                           (作者单位:北京联合保险经纪有限公司)




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